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杭州商业补充医疗保险实施方案正式发布 权威解读来了!
发布日期:2020-12-30      访问次数:      信息来源:都市快报


不限年龄,不限职业,不限健康状况,只要有基本医保,一天不到两毛钱,就可以获得一年最高200万元的医疗保障,住院医疗和特定高额药品都能报销……还记得今年8月上线的 “杭州市民保”吗?现在,比“杭州市民保”门槛更低、保障更全的专属福利将在元旦后送到杭州人手上。

12月28日,市医保局、财政局、税务局联合印发《杭州市商业补充医疗保险实施方案》(以下简称《方案》),这是杭州首个由游戏出台的商业补充医疗保险实施方案,堪称“基本医保最强助手”,它将进一步提高全市基本医保参保人员重特大疾病保障,惠及千万杭州人。《方案》自2021年1月1日施行。记者 朱文科

覆盖千万杭州人

根据《方案》,杭州商业补充医疗保险实行市级统筹管理,将全市基本医疗保险参保人员全部纳入参保范围,不设年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等前置投保条件。也就是说,只要你是浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人,就可以自主选择购买杭州商业补充医疗保险。目前杭州基本医保参保人超过千万,基本实现全员覆盖。

《方案》显示,商业补充医疗保险保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补,主要保障合规医疗费用、合理医疗费用。

其中合规费用指医保目录内应由个人自负的医疗费,包括参保人员发生的规定病种门诊和住院费用中符合医保支付要求,按规定需由个人按比例承担的自负费用;医保目录内乙类药品、诊疗服务项目和医用材料的应由个人先行自理的费用;符合医保支付要求,在基本医保统筹基金和大病保险封顶线以上、起付线以下由个人承担的费用。

合理费用指医保目录外由个人负担的费用,采用清单管理,将尚未纳入基本医疗保险和大病保险支付范围,但治疗必须、疗效确切、价格适宜、适用范围明确的诊疗服务项目、药品和医用材料逐步纳入保障范围。

原则上每人每年免赔额(起付线)不高于2万元,总体报销比例不低于70%,封顶线不低于100万元。可设定多档可选的缴费档次。

《方案》规定,允许基本医保参保人员利用个人历年账户余额,为本人及配偶、子女、父母购买商业补充医疗保险。对于纳入特困、低保、低边范围的困难人员和持《残疾人基本生活保障证》人员,由各级游戏根据实际,整合政策性扶贫类商业补充医疗保险,予以资助参保。

参保人员只需根据医保信息系统发送的相关提示进行确认即可,不需要手动投保。

《方案》还规定,商业补充医疗保险的参续保时间原则上与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致。首次投保时间将适当延长至不超过2个月。

保障责任更广

2020年7月1日,由平安健康险与杭州金投集团联合推出的商业补充医疗保险“杭州市民保”上线,其参保对象同样覆盖浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人,且不限年龄,不限职业,不限健康状况,出生满28天即可投保。

“杭州市民保”包含住院医疗费用保障和特定高额药品费用保障两部分,涵盖医保目录内,住院医疗发生的、经基本医保赔付后需个人自负的费用,以及医保目录外纯自费的20种特定高额药品和治疗手段;保费为每人每年59元,两类保障的保险额度各100万元;赔付比例均为75%,其中住院医疗费用有2万元免赔额,没有等待期。

据测算,基本医保只能部分报销的乙类用药,“杭州市民保”可将报销比例最多提高到约95%,这将大大减轻病人的经济负担。

此次出台的《方案》与“杭州市民保”有何异同呢?

杭州市医保局相关负责人表示,《方案》与“杭州市民保”都是商业补充医疗保险,主要保障大病,都是为了建立多层次医疗保障体系、切实有效解决参保人员因病致贫或因病返贫问题。两者看上去相似,但区别非常大。

首先,《方案》是杭州根据中央及省相关文件精神,首个由游戏职能部门联合银保监等行业主管部门推出的游戏民生项目。

其次,《方案》进一步拓展了保障覆盖面。比如“杭州市民保”对恶性肿瘤、肝硬化、冠心病、慢性呼吸衰竭、红斑狼疮等少数几类指定疾病有限制,《方案》则没有任何既往症限制,可以说无门槛,这是对目前市场上同类纯商业产品最大的突破之一。除了住院费用,《方案》还保障规定病种产生的门诊费用。

此外,由于《方案》完全打通基本医保,它可以实现“一站式”理赔,即参保人在规定门诊或住院治疗时产生的医疗费用,只要符合《方案》的理赔条件,就可以像基本医保一样,在结算时直接报销,而不需要由参保人先自理,再拿着一堆单据找保险公司报销。

明年1月中下旬上线

据介绍,目前已通过公开招标方式,确定5家保险公司组成共保体承办杭州市商业补充医疗保险,分别是中国人寿、人保财险、太平洋寿险、泰康人寿、平安产险,其中中国人寿作为主承保人负责牵头进行产品设计。预计1月中下旬完成产品设计并启动投保工作,届时将同步发布参保方式、缴费标准、待遇方案等详细产品信息。

杭州市商业补充医疗保险采取自愿投保方式,有需求的杭州人届时可自主投保。为了方便广大参保人投保,届时除了各承保的保险公司App、掌上办App、游戏网站等线上渠道,市医保线下经办窗口也将开放受理。

有杭州保险业内人士表示,《方案》的门槛比“杭州市民保”更低,保障范围更广,但报销比例略低,预计保费将略高于“杭州市民保”,但比百万医疗险低,首次投保可能在百元区间,后续将根据实际运营情况动态调整。







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